5月18日，在EuroPCR 2021年會(huì)最新臨床研究專(zhuān)場(chǎng)，來(lái)自德國(guó)的Felix Mahfoud教授公布了Global SYMPLICITY Registry的最新成果，為射頻去腎動(dòng)脈交感神經(jīng)（Renal Denervation，RDN）治療高血壓的研究進(jìn)展再添利好數(shù)據(jù)。

由Dr. Mahfoud (Saarland University Hospital, Germany) 領(lǐng)導(dǎo)的SYMPLICITY全球注冊(cè)研究（Global SYMPLICITY Registry，GSR）是目前最大的RDN前瞻性、單臂、全球、觀(guān)察性、研究真實(shí)世界注冊(cè)研究。本次公布的結(jié)果表明，對(duì)合并慢性腎臟病，或糖尿病的3000例患有血壓控制不佳的高血壓患者，采用美敦力 Symplicity™ RDN系統(tǒng)（單電極導(dǎo)管或Spyral多電極射頻消融導(dǎo)管）進(jìn)行RDN治療后，隨訪(fǎng)至3年時(shí)，患者的診室收縮壓與治療前相比平均下降了16.7mmHg。

亞組分析進(jìn)一步證實(shí)，無(wú)論患者是否合并糖尿病或慢性腎臟病，以及年齡是否大于65歲，RND治療均可帶來(lái)顯著的臨床獲益。該亞組分析的觀(guān)察終點(diǎn)是由診室收縮壓、24小時(shí)平均血壓和降壓藥負(fù)荷指數(shù)構(gòu)成的復(fù)合終點(diǎn)，具體而言，患者從RDN治療中獲益的可能性比單純使用降壓藥物高出近3倍（Win Ratio = 2.78， p<0.001）1。

Mahfoud教授表示：“隨著我們不斷的擴(kuò)展積累運(yùn)用RDN控制高血壓的臨床數(shù)據(jù)，希望進(jìn)一步豐富我們對(duì)RDN治療具有多種并發(fā)癥、特別是長(zhǎng)期口服數(shù)種降壓藥物患者長(zhǎng)期獲益的認(rèn)識(shí)。 運(yùn)用這些新的分析方法所得結(jié)果，我們確能夠看到在真實(shí)世界中RDN的臨床價(jià)值”。


EuroPCR 2021：運(yùn)用新分析方法評(píng)價(jià)Symplicity RDN系統(tǒng)如何降低高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)

本屆EuroPCR年會(huì)上，研究者運(yùn)用了新的分析方法評(píng)價(jià)了經(jīng)Symplicity系統(tǒng)治療的高血壓病人對(duì)降低其臨床風(fēng)險(xiǎn)的作用。這一方法對(duì)SYMPLICITY全球注冊(cè)研究三年結(jié)果中的臨床事件進(jìn)行了回顧性分析。 結(jié)果表明，RDN治療后3年，接受RDN治療所有高血壓患者主要心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)降低26%，而難治性高血壓患者的風(fēng)險(xiǎn)降低34%。


Medtronic啟動(dòng) GSR-DEFINE研究，擴(kuò)大RDN真實(shí)世界數(shù)據(jù)取證

在GSR研究成功的基礎(chǔ)上，美敦力公司還宣布啟動(dòng)GSR-DEFINE研究，繼續(xù)為Symplicity Spyral腎去神經(jīng)系統(tǒng)治療高血壓提供更多的真實(shí)世界證據(jù)。這一新的研究旨在收集更多病人數(shù)據(jù)，將再入組2000例使用 Symplicity Spyral多電極導(dǎo)管治療的高血壓患者，并將隨訪(fǎng)時(shí)間擴(kuò)展至5年。負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的美敦力資深副總裁兼冠脈和RDN部門(mén)總經(jīng)理Jason Weidman表示：“美敦力公司始終致力于為血壓控制不佳的高血壓患者開(kāi)創(chuàng)一種微創(chuàng)治療方法，我們從Symplicity全球臨床試驗(yàn)計(jì)劃中獲得的臨床證據(jù)正在證實(shí)我們的這一承諾。今天在EuroPCR上公布的數(shù)據(jù)不僅加深了我們對(duì)RDN治療高血壓的認(rèn)識(shí)，也推動(dòng)美敦力公司繼續(xù)為該領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者”。


美敦力Symplicity Spyral 臨床研究項(xiàng)目

除GSR和GSR-DEFINE外，美敦力Symplicity Spyral 全球臨床研究項(xiàng)目還包括SPYRAL HTN-OFF MED PIVOTAL和SPYRAL HTN-ON MED研究，后兩者均為前瞻性、隨機(jī)、假手術(shù)組對(duì)照研究，旨在評(píng)估不服用和服用降壓藥物情況下，RDN治療血壓未控制的高血壓患者的降壓效應(yīng)。

 

天津第一中心醫(yī)院心內(nèi)科主任盧成志教授
GSR研究是全球范圍最大人群的臨床真實(shí)世界研究，Euro－PCR2021大會(huì)向世界傳遞了關(guān)于高血壓非藥物治療更多更新的信息。（1）從己經(jīng)接受RDN治療患者隨訪(fǎng)3年結(jié)果表明，診室血壓下降了16.7mmHg，證實(shí)了高血壓去腎交感神經(jīng)技術(shù)的有效性，而且隨著時(shí)間延長(zhǎng)療效更加顯著；（2）己經(jīng)發(fā)表的RDN對(duì)于高齡患者，合并糖尿病患者，己經(jīng)有腎功能不全的患者療效明顯，可以顯著獲益；（3）運(yùn)用新的統(tǒng)計(jì)方法分析臨床事件，回顧性分析結(jié)果表明，RDN治療后3年，接受RDN治療所有高血壓患者主要心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)降低26%，難治性高血壓患者的風(fēng)險(xiǎn)降低34%，這是RDN療法獲益的首個(gè)降低臨床終點(diǎn)事件的證據(jù)，具有里程碑意義。（4）擴(kuò)大樣本量的GSR－Define研究，采用美敦力新一代Spyral導(dǎo)管，消融策略也有了較大改進(jìn)，將會(huì)為RDN治療高血壓提供更多選擇，同時(shí)進(jìn)行的SPYRAL HTN-OFFMED PIVOTAL和SPYRAL HTN-ON MED研究，也將陸續(xù)提供更多研究結(jié)果，將為高血壓非藥物治療帶來(lái)新的春天。


上海十院心內(nèi)科張毅教授
在2014年HTN-3的有效性作用陰性結(jié)果發(fā)布之后，我們加深了對(duì)這項(xiàng)手術(shù)方式的理解和對(duì)手術(shù)評(píng)估方法的改進(jìn)。相繼發(fā)布的HTN-OFF MED, HTN-ON MED, RADIANCE SOLO, GSR和RADIANCE TRIO研究分別從Proof-of-Concept到Real-World的層面充分證明了RDN的顯著降壓療效。進(jìn)而，在此次EuroPCR會(huì)議上，我們又看到GSR最新研究結(jié)果，在3000+未控制的高血壓患者中，RDN三年隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)顯示：在安全降壓的同時(shí)，可進(jìn)一步帶來(lái)心血管事件（MACE）26%的下降。除此之外，還有兩點(diǎn)需要特別關(guān)注的。其一，美敦力將啟動(dòng)GSR-DEFINE研究，繼續(xù)擴(kuò)大GSR研究至全球5000例患者，并進(jìn)行5年期隨訪(fǎng)，以進(jìn)一步在真實(shí)世界研究層面明確RDN的長(zhǎng)期療效。其二，最新在EuroIntervention發(fā)表的HTN-ON MED研究分析中，作者引用了勝利分析（Win Ratio）的新方法，并再次證明RDN的有效性。同時(shí)，該分析也納入了藥物負(fù)荷指數(shù)這一臨床療效指標(biāo)，充分考慮到了治療前后潛在的藥物調(diào)整在稀釋RDN實(shí)際的降壓療效。值得一提的是，目前正在國(guó)內(nèi)進(jìn)行的SMART研究也將藥物負(fù)荷指數(shù)作為臨床療效評(píng)估的重要手段。兩項(xiàng)研究的區(qū)別在于，HTN-ON MED研究在方案設(shè)計(jì)中未納入藥物負(fù)荷指數(shù)，僅為事后分析中評(píng)估RDN在減少藥物服用方面的價(jià)值；而SMART研究則在研究方案中明確規(guī)定了對(duì)藥物負(fù)荷指數(shù)的詳細(xì)記錄（精確至每種降壓藥物的生產(chǎn)廠(chǎng)家）。因此，我們非常期待SMART研究的結(jié)果可能幫我們揭示更全面的RDN的臨床獲益。


美國(guó)哥倫比亞大學(xué)/江蘇省人民醫(yī)院王捷教授
美敦力Spyral Global Program的研究者Drs. Mahfoud/Kandzari 等所報(bào)道的這些臨床結(jié)果和擬開(kāi)展的臨床研究計(jì)劃，不但進(jìn)一步夯實(shí)了RDN治療血壓未得到控制的高血壓患者的證據(jù)，而且將回答在大樣本量(5000病人）是否有超過(guò)三年的長(zhǎng)期獲益(5年)的疑問(wèn)。其所開(kāi)展的這些耗資不菲的臨床研究，也是在今年J.P.Morgan健康醫(yī)療大會(huì)上由美敦力負(fù)責(zé)投資者關(guān)系的副總裁Ryan Weispenning所宣布的Symplicity Spyral RDN系統(tǒng)是其未來(lái)數(shù)年里推向市場(chǎng)的主要產(chǎn)品之后的實(shí)際行動(dòng)。特別需要關(guān)注的是在RDN治療高血壓領(lǐng)域中歐美領(lǐng)先和主要研究者意識(shí)到器械治療高血壓需要回答的一個(gè)重大臨床問(wèn)題是術(shù)后病人可否少或不服用抗高血壓藥物。因而在新的"勝率"分析中引進(jìn)了藥物負(fù)荷指數(shù)作為臨床終點(diǎn)。但由于Spyral Global Program中的幾個(gè)研究都沒(méi)有在方案中事前設(shè)計(jì)藥物負(fù)荷指數(shù)為臨床終點(diǎn)，只能對(duì)研究結(jié)果做回顧性分析以評(píng)價(jià)RDN對(duì)高血壓病人服藥的作用。據(jù)與Dr. Mahfoud和Dr. Murray Isler (Symplicity HTN-I, II, III的研究者)的直接交流，都認(rèn)為這是一個(gè)經(jīng)典的在實(shí)踐學(xué)習(xí)完善的案例。我們中國(guó)的SMART研究 (正式名稱(chēng): SMART On-Med)，在方案中設(shè)計(jì)了包含藥物復(fù)合指數(shù)的雙主要臨床終點(diǎn)，并明確而詳盡的規(guī)定了入選病人的加/減藥物順序、劑量和生產(chǎn)廠(chǎng)家。希望這一研究能夠明確回答高血壓患者在RDN術(shù)后服藥方面的獲益。  

1 Kandzari et al, Prioritised endpoints for device-based hypertension trials: the win ratio methodology, EuroIntervention 2021; 16:e1496-e1502    
2 Böhm M, et al. Lancet. 2020;395(10234):1444-1451
3. 2021-01-11-MDT-JPMorgan-Meeting-Handout-Final